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>>>四川省通江县文峰乡人民政府简介<<< |
通江县新型农村合作医疗实施细则（试行）2006年3月1日起已正式实施农村合作医疗报帐系统!由文峰乡人民政府监督落实各村社的医疗点.具体工作由文峰乡卫生院负责落实,所有医疗点的建设并都按国家卫生部的严格要求实施.具体报帐细则请参照通江县人民政府颁布的新型农村合作医疗实施细则第一章 总则 第一条 为加快建立新型农村合作医疗制度，逐步提高农村居民健康水平，结合本县实际，制订本实施细则。 第二条 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持、农民自愿参加的医疗互助共济制度。 第三条 凡在县内从事新型农村合作医疗以及与之有关的单位或个人，均应遵守本细则的规定。凡户籍在通江县的农民均可参加新型农村合作医疗。 第四条 新型农村合作医疗实行“县办县管”的管理体制。 第二章 组织机构 第五条 县成立新型农村合作医疗管理委员会（以下简称县合管会）和监督委员会，负责全县新型农村合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。县合管会下设新型农村合作医疗服务中心（以下简称农合中心），为新型农村合作医疗经办机构，负责全县新型农村合作医疗的业务管理和日常工作。乡镇设立新型农村合作医疗管理办公室（以下简称乡镇合管办），为县农合中心委托经办机构。村成立新型农村合作医疗领导小组。 第六条 县农合中心配备负责人、医疗、医学、会计、出纳等专职人员，乡镇合管办配备负责人、会计、出纳等专（兼）职人员。 第三章 基金筹集 第七条 新型农村合作医疗基金主要由农民个人自愿交纳，地方财政、中央财政补助三部分构成： （一）参加新型农村合作医疗的农民每人每年交纳 10 元； （二）省、市、县三级财政补助资金，按上级规定执行； （三）中央财政专项补助资金按参加新型农村合作医疗的人数每人每年补助 20 元。 第八条 纳入最低生活保障范围的五保户和农村特困医疗救助对象参加新型农村合作医疗个人应交纳的基金，由民政部门在农村特困医疗救助资金中解决。五保户和农村特困医疗救助对象，住院发生的医疗费，按规定报销后，余额部分由民政部门在特困医疗救助资金中解决。 第九条 集体经济组织、社会团体和个人扶持资助新型农村合作医疗的资金由县农合中心统一接收。 第十条 农民个人交纳的新型农村合作医疗基金由乡镇财办负责收取，并及时转入县新型农村合作医疗基金专户。 第十一条 每年 11 月底为个人交纳新型农村合作医疗基金的截止时间，逾期不能补交。每年 12 月份，县农合中心会同乡镇合管办以户为单位为已交纳新型农村合作医疗基金的农户建立门诊家庭账户，发给《新型农村合作医疗证》。 第十二条 新型农村合作医疗动作以年为周期，资金每年筹集一次，按规定为缴纳资金的农户建立参合登记簿。 第四章 医疗补偿 第十三条 参加新型农村合作医疗的农民，每人每年可获得 7 元门诊医疗费补偿。 第十四条 参加新型农村合作医疗的农民因病住院治疗，可获得住院期间包括药费、床位费、手术费、处置费、输液费、输血费、输氧费、常规影像检查（ A 超、 B 超、心电图、 X 线透视）以及常规化验（血、尿、粪便）费用的补偿。住院医疗费补偿设立起报线和封顶线，起报线标准按医院等级为 100 元、 150 元、 300 元、 800 元，参合农民每人每年累计报费不得超过 20000 元。参加新型农村合作医疗的农民每次住院的医疗费在起报线以下时由个人负担，超过起报线后的医疗费用从新型农村合作医疗住院医疗基金中按比例补偿： （一）在乡镇卫生院发生的住院医疗费，起报标准线为 100 元，超出部分按可报销部分的 60% 补偿。 （二）在中心卫生院发生的住院医疗费，起报标准线为 150 元，超出部分按可报销部分的 55% 补偿。 （三）在县级医疗机构发生的住院医疗费，起报标准线为 300 元，超出部分按可报销部分的 35% 补偿。 （四）在县以外医疗机构发生的医疗费，起报标准线为 800 元，超出部分按可报销部份的 25% 补偿。 （五）参加新型农村合作医疗的孕妇正常住院分娩每人补助 100 元。 （六）住院医疗费用补偿超过封项线以上的患者，可由民政部门按规定给予特困医疗救助。 第十五条 住院医疗费补偿封顶线是指新型农村合作医疗基金为每个参合农民在年内累计支付住院医疗费的总额。 第十六条 新型农村合作医疗补偿办法： （一）门诊发生的医疗费由就医者凭据到户口所在地的新型农村合作医疗定点服务医疗机构核销或乡镇合管办报销，每户年报（核）销门诊费额不得超过家庭账户余额，年末有结余的，转入下年度使用； （二）住院发生的医疗费用，属新型农村合作医疗基金支付的部分，由提供服务的医疗机构凭有关住院资料、处方、收据等原始凭证定期到县农合中心报销； （三）在县外打工、暂住、探亲时因病住院发生的医疗费用，参照本办法第十四条第四项规定补偿。报销时须携带医疗服务机构的诊断证明书、住院病历复印件、复式处方、医药费用清单、合法收据和《新型农村合作医疗证》、身份证和户口簿； （四）经县农合中心批准转到县外住院治疗的患者，凭医疗服务机构的诊断证明书、住院病历复印件、复式处方、医药费用清单、合法收据和《新型农村合作医疗证》、身份证或户口簿到县农合中心参照本办法第十四条第四项规定补偿。 第十七条 住院治疗期间除常规影像检查（ A 超、 B 超、心电图、 X 线透视）费用、常规化验（血、尿、粪便）费用外，因病情诊治需要进行其它检查、检验所发生的费用在 50 元以下的，按规定纳入住院补偿范围；超过 50 元不足 100 元的，由患者负担 50% 后按住院补偿比例补偿；超过 100 元的不予补偿。 第十八条 农民参加新型农村合作医疗中断的，中断期间不予补偿，再参加的，当年内发生的住院医疗费按规定补偿。 第十九条 下列情形不属新型农村合作医疗补偿范围： （一）因斗欧致伤、酗酒、服毒、自残、自杀、交通事故等发生的医药费用； （二）经鉴定属医疗事故或已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的； （三）公伤、集体食物中毒、职业病、计划生育（手术）及计划生育术后遗症发生的医疗费用；各种不育症、性病、性功能障碍等疹疗所发生的有关医药费用； （四）使用《通江县新型农村合作医疗基本用药目录》之处的药品费用； （五）无有效转诊、转院手续或未经批准在非新型农村合作医疗机构就诊发生的住院医疗费用； （六）与疾病无关的检查费、治疗费和不符合处方用药的药品费用（排除性的诊断检查费用除外）； （七）出国和赴港、澳、台所发生的医疗费用； （八）各种科研性、临床验证性疹疗项目费用，各种司法鉴定、劳动鉴定的相关费用； （九）其它城镇职工医疗保险不予补偿的费用； （十）其它城镇职工医疗保险不予补偿的费用。 第五章 基金管理 第二十条 新型农村合作医疗基金实行全县统筹，由县财政在县会计核算中心设立新型农村合作医疗基金账户，专户管理，专款专用。 第二十一条 县农合中心按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，负责编制新型农村合作医疗基金年度预算，年终及时编制年度决算，报县合管会和卫生、财政部门审批。 第二十二条 新型农村合作医疗基金分为住院基金、门诊医疗基金、风险储备金： （一）住院医疗基金占 79.5% ，用于参加新型农村合作医疗病人封顶以内的住院费用的补偿；全年未住院者，可享受一次常规免费体检； （二）门诊医疗基金占 17.5%, 用于参加新型农村合作医疗人员门诊医疗费用的补偿； （三）风险储备金占 3% ，主要用于新型农村合作医疗基金的财务透支和意外情况的应急处理。 （四）住院医疗基金、风险储备金全县统筹管理，门诊医疗基金以乡（镇）为单位分开核算。 第二十三条 门诊医疗基金由乡镇以农户为单位按每年每人 7 元的标准建立门诊医疗家庭账户。 第二十四条 门诊医疗费、住院医疗费由县农合中心每月向定点医疗服务机构核拨一次。 第六章 服务体系 第二十五条 县农合中心对参与新型农村合作医疗服务的县、乡镇、村三级医疗机构实行资格确认、定点动态管理。经考核审查合格的，确认为新型农村合作医疗定点服务医疗机构，发给“新型农村合作医疗定点服务医疗机构”资格证书，并向社会公布。 第二十六条 参加新型农村合作医疗的农民因病可凭本人的《新型农村合作医疗证》在本县境内自主选择优质、价廉、方便、安全的新型农村合作医疗定点服务医疗机构就诊。 第二十七条 新型农村合作医疗定点服务医疗机构要遵守新型农村合作医疗的有关规章制度，履行服务协议，严格执行新型农村合作医疗药品目录、诊疗项目和医疗服务规范，合理检查、治疗、用药，降低成本，控制医药费用的不合理增长。 第二十八条 新型农村合作医疗定点服务医疗机构应增强服务功能，提高服务质量，满足农民群众防病治病需要。定点医疗服务机构的审批考核每年一次，对服务质量差，群众意见大的定点医疗卫生服务机构要按照程序及时取消其定点服务机构资格。 第二十九条 实行乡镇、县、市级医疗机构逐级转诊及双向转诊制度。参加新型农村合作医疗的患者在住院治疗时需转诊治疗的，县内由转诊医疗机构出具转诊证明，及时报告县农合中心；因病情需要到县外诊治时，必须到县农合中心办理审批手续。 第三十条 长期患慢性病需门诊治疗的，经二级乙等以上医院确诊，属于县农合中心确定的慢性病种并经审批同意，在一级甲等村卫生站或中心卫生院就诊，全年门诊费累计在 1000 元（含 1000 元）以上的，年终一次性按 20% 补偿，但全年累计补偿额不超过 500 元。 第三十一条 建立农民健康档案，由乡镇卫生院组织对参加新型农村合作医疗的农民每年进行一次常规性健康体检，体检项目由县农合中心确定。其体检费用在统筹费用中按参合人员人均 3 元提取。 第三十二条 参加新型农村合作医疗的农民，因户口迁移离开本县或死亡的，其所在村民委员会应在 30 日内报告所在乡镇合管办，由乡镇合管办在接到报告之日起 7 日内到县农合中心办理注销等手续。 第七章 监督管理 第三十三条 县审计、财政部门定期、不定期对新型农村合作医疗基金的收支和管理情况进行审计，并向人民县政府、县合管会报告审计情况，向社会公示审计结果。 第三十四条 新型农村合作医疗定点医疗服务机构应公示新型农村合作医疗基本用药和基本医疗服务项目。 第三十五条 县农合中心向社会公布新型农村合作医疗投诉电话，并在自接到投诉之日起 20 个工作日内对投诉事项给予回复。 第八章 奖惩 第三十条 对在实施新型农村合作医疗制度中取得优异成绩的定点医疗服务机构、新型农村合作医疗管理人员和医务人员，由县农合中心报上级主管部门给予表彰、奖励。 第三十七条 新型农村合作医疗管理机构人员有下列行为之一者，由上级主管部门责令改正，视其情节轻重，对其负责人、直接责任人分别给予通报批评或行政处分，并追缴非法所得和给予一定的经济处罚；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任； （一）工作严重失职或违反财经纪律造成新型农村合作医疗基金损失的； （二）贪污、截留、挪用新型农村合作医疗基金或索贿受贿、徇私舞弊的； （三）在新型农村合作医疗补偿项目处擅自批准报销医疗费用的； （四）擅自更改参加新型农村合作医疗人员待遇的； （五）其它违反新型农村合作医疗规定的。 第三十八条 新型农村合作医疗定点医疗服务机构及其人员有下列行为之一者，由县农合中心报告县卫生局视其情节轻重，分别给予警告、通报批评或经济处罚，并限期改正，拒不整改或整改无明显效果的，取消其新型农村合作医疗定点服务医疗机构资格。属医务人员个人行为的，由有关部门吊销其执业资格： （一）将未参加新型农村合作医疗人员的医疗费列为新型农村合作医疗基金支付的； （二）违反新型农村合作医疗用药规定的； （三）住院病历不按规定详细记录病情治疗经过和药品使用情况或治疗和使用药品与处方、病历记载不符的； （四）利用职权开搭车药、回扣药及串换药品的； （五）故意截留病人，不及时转诊延误病情的； （六）将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的； （七）虚挂住院病人、做假病历、与患者串通套取新型农村合作医疗基金的； （八）其它违反新型农村合作医疗管理规定的。 第三十九条 参加新型农村合作医疗的人员有下列行为之一者，县农中心应责令其退回已发生的费用并可暂停其享受新型农村合作医疗待遇 6 个月： （一）将本人持有的新型农村合作医疗证件借给他人使用的； （二）私自涂改医药费收据、病历资料、处方等虚报冒领的； （三）其它违反新型农村合作医疗管理规定的。 第九章 附则 第四十条 本细则实施中的有关问题由县政府法制办公室、县农合中心负责解释。 第四十一条 本细则在试行过程中，与县域内实际情况不适应时，可以按照程序时予以修正。 第四十二条 本细则自 2006 年 1 月 1 日起 试行。
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